| １ |
契約日 |
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| ２ |
クーリングオフできる旨が記載された 書面を受取った日 |
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| ３ |
契約者名（契約書に記載されているお名前） |
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| ４ |
契約者住所（契約書に記載したご住所） |
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| ５ |
相手方業者名（株式会社等も入力してください） |
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| ６ |
相手方業者の代表取締役名（契約書に書いてあれば） |
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| ７ |
相手方業者の担当者名（わかれば所属部署名も） |
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| ８ |
相手方業者の住所 |
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| ９ |
契約金額（総支払額） |
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| １０ |
上記契約金額に含まれるもの(なるべく、消費税込み・分割手数料込みで入力ください) |
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消費税込み
分割手数料込み
商品代金のみ
不明 |
| １１ |
契約金額のうち、すでに支払った金額 |
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| １２ |
契約したもの（記入例：教材、浴室改装、エステサロン等） |
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| １３ |
商品名（契約書の記載どおりに入力してください。記入例：システムバスＦＴ２５形） |
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| １４ |
商品の受け取りについて |
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まだ受け取ってない
一部受取済み
全部受取済み |
| １５ |
契約書をＦＡＸする（ＦＡＸ番号０４８－６８７－７６８３） |
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ご希望される方、または入力項目に不明な点があるためにＦＡＸが必要な方はチェックしてください。
より確実な書面作成のために、なるべく契約書のＦＡＸをお勧めします。 |
| １６ |
信販会社にも書面を送付する |
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クレジット契約を結び、本人確認の電話を受けた後であれば送られることをお勧めします。なお、追加手数料はかかりません。（郵便代のみ加算） |
| １７ |
信販会社名 |
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| １８ |
信販会社の住所 |
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| １９ |
取引き内容 |
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| ２０ |
契約までの状況をなるべく詳しくご記入下さい。
その他、ご要望等もございましたらこちらへ。 |
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